Pour
en finir avec le carcan du DSM
L’obligation
d’une référence diagnostique au DSM nuit à la scientificité ; elle
contrarie le soin psychique ; elle est coûteuse pour les Etats ; elle
paralyse la recherche et l’enseignement
La « souffrance psychique » déborde la
définition habituelle des maladies, car elle peut concerner chacun. L’Organisation Mondiale de la Santé la
considère comme une priorité. Mais l’O.M.S. s’est engagée sur ce terrain selon
un choix univoque, en considérant comme un acquis scientifique le manuel de
l’A.P.A. (American Psychiatric
Association). Ce choix unique de l’O.M.S. porte un nom générique, celui du
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders). Sa troisième version stigmatise les conflits d’intérêt
en psychiatrie et elle est contemporaine des recommandations de traitements
comportementalistes et des TCC. Et comme ces méthodes sont aléatoires, elles
participent de la promotion d’un complément pharmacologique indispensable.
1. Quelle est
la valeur scientifique du DSM ?
Son ancêtre, le SCND est une compilation empirique
rédigée en 1932 pour l’armée américaine. En 1948, l’O.M.S. s’en est servie pour
rédiger l’International Classification of
Diseases, qui en est à sa dixième version (ICD10 ou CIM10 pour la France).
Les différentes versions du DSM ont été rédigées depuis 1952 par l’American Psychiatric Association.
Alors que le DSM II prenait en compte l’approche dynamique de la
psychopathologie, le DSM III, qui parut en 1980, a évacué toutes références à
la psychanalyse au nom d’une totale neutralité théorique. Il en résulte une
méthodologie descriptive, volontairement ignorante des concepts psychologiques
à partir desquels aurait pu s’élaborer une classification objective, clinique
et scientifique des grands champs de la psychopathologie. Il
existe de nombreux sous-ensembles du DSM. Leur méthodologie va à contresens des
critères d’objectivité de n’importe quelle branche des sciences de la nature,
comme de ceux de n’importe laquelle des sciences humaines. Pour qu’une observation
prétende à la scientificité, il faut qu’elle isole des invariants latents, des
déterminismes qui font axiomes et dégagent des structures réduites. Cette
démarche s’appuie sur l’observation de faits en se gardant de tout présupposé.
Elle s’appuie sur les acquis de l’expérience qui seule permet de vérifier leur
intérêt diagnostique et leur valeur prédictive. C’est le contraire de la
méthodologie du DSM, qui n’a aucun précédent dans aucune science, sinon les
premières classifications encyclopédiques (Linné, Buffon…) qui classaient les
espèces selon des caractères distinctifs avant de se tourner vers des
classifications comparées mettant en évidence des traits communs aux
différentes espèces. Dans son introduction, il est vrai, le DSM se déclare idéologiquement
athéorique. Mais est-ce possible dans
la recherche ? Le DSM démontre lui-même que non, car il suffit qu’une
liste de « troubles » manifestes soit établie sans tenir compte des
structures où ils s’inscrivent, il suffit que ces « troubles » soient
détachés des circonstances subjectives de leur éclosion, pour que l’hypothèse
d’une cause organique s’impose aussitôt. Cette conception réductionniste d’un
« homme machine » n’a trouvé jusqu’à ce jour aucune preuve corroborée
par l’expérience, y compris dans les travaux neuroscientifiques les plus
reconnus. Au contraire du DSM, les avancées scientifiques les plus récentes
dans le domaine de la neuroplasticité ou de l’épigenèse montrent qu’on ne peut
plus opposer causalités psychique et organique, puisque la première influe sur
la construction de la seconde. La prédictibilité s’en trouve subvertie :
on n’utilise jamais deux fois le même cerveau. Mais en supprimant la causalité
psychique, le DSM impose en contrecoup la causalité organique. Ce choix est d’autant
plus antiscientifique qu’il proscrit d’autres références et que son usage est
imposé aux praticiens dans le codage des diagnostics. Or l’impossibilité de
réfuter un point de vue a pour conséquence de le faire sortir du domaine de la
science (comme l’a montré Karl Popper). Quelle que soit l’idéologie de
scientificité des troisième et quatrième versions du DSM, leur méthodologie ne
l’est pas.
La deuxième caractéristique antiscientifique de la
méthodologie DSM est qu’elle rassemble des statistiques qui ne concernent pas
les patients, mais les avis d’un échantillon de psychiatres. Il ne s’agit pas
d’observations cliniques, mais du décompte des opinions, parfois recueillies de
manière arbitraire. Cette méthode d’apparence démocratique n’a jamais existé
dans l’histoire des sciences. Un vote ne peut servir de preuve, et cette
nomenclature a été mise ainsi sous la coupe de l’opinion, comme le montre sa
légitimation par le terme de consensus.
Il s’agit d’un indice de popularité, mais en aucun cas de validité scientifique.
Ces premières caractéristiques non scientifiques du
DSM, ne font cependant pas obstacle à leur intérêt épidémiologique, qui peut
entrer dans le cadre d’une gouvernance rationnelle. Si l’on tient à s’en servir
à cette fin, les praticiens ne devraient pourtant pas être contraints de s’y
référer dans un but diagnostique et pronostique, obligation d’ailleurs
contraire à l’éthique médicale et à celle des soins psychiques.
2. Quelle est
la validité clinique de cette méthodologie ?
Les répertoires de « troubles » et de
« dysfonctionnements » ne donnent de la souffrance psychique que des
clichés de surface. Dans aucune branche de la médecine, un praticien ne
diagnostiquerait une maladie en se fiant aux apparences, à l’expression
manifeste d’un symptôme. Comme les retours d’invariants réguliers sont évités
par principe, les descriptions de surface se multiplient : la référence à
l’Evidence Based Medecine, qui entend
privilégier la preuve dans un but de plus grande efficience montre son objectif
en limitant l’exploration clinique à l’évidence la plus superficielle ou en
mélangeant des éléments d’ordre hétérogène (cliniques et moraux en
particulier) : ainsi par exemple, comme l’a remarqué le Pr. Misès à
propos du « trouble des conduites », « l’incivilité » devient
une maladie.
Le résultat est une inflation de
« troubles » qui corrobore l’absence de scientificité, alors que
cette dernière permet au contraire de limiter la grande variété des
manifestations à quelques types cliniques, dont le nombre est réduit. Depuis la version de 1952, le DSM est passé du recensement de 106 pathologies à
410 « troubles » identifiés dans sa version actuelle. La
prochaine version, le DSM V, en cours d’élaboration, devrait enregistrer au
moins une vingtaine de catégories supplémentaires. En termes de pathologie
mentale, elle aura construit des « faux positifs » dont les seuls
bénéficiaires risquent d’être les groupes pharmaceutiques. De plus,
cette inflation favorise la naissance de concepts fourre-tout qui justifient
des pratiques de soins dangereuses et ségrégatives pour les enfants.
Dans les versions passées du DSM, une catégorie
clinique aussi constante que l’hystérie, dont la consistance est attestée par
l’expérience depuis l’Antiquité, a été supprimée. De même, la névrose n’est plus
homologuée depuis 1980 et, l’homosexualité a dû attendre 1987 pour ne plus être
considérée comme une maladie mentale. En
fait, la sexualité n’a, paradoxalement, plus de statut depuis cette date… On en retire l’idée que ces statistiques se
réfèrent à la culture américaine, à ses normes et à ses modes, alors que ces
classifications de psychopathologie ont une ambition internationale. L’O.M.S.,
en effet, compte imposer l’application de l’ICD dans le monde entier d’ici
quelques années.
Pour ce qui concerne maintenant le futur projet de
DSM V, il invente de nouvelles catégories de nature uniquement dimensionnelle,
basée sur l’amplitude des manifestations jugées pathologiques, comme par
exemple « le trouble d’hypersexualité » ou « le trouble
paraphilique coercitif ». Beaucoup plus inquiétant encore, l’instauration
de valeurs prédictives prévoit des « troubles » futurs. Chacun sera
ainsi potentiellement un malade et donc susceptible d’être traité
préventivement. Cette inflation vertigineuse va atteindre des sommets avec
l’invention de « syndromes de risque », tel que le « syndrome de
risque psychotique » qui imposerait, en passant de la prévention à la
prédiction, de prescrire systématiquement des psychotropes à une proportion non
négligeable d’adolescents jugés atypiques. Et cela, alors qu’aucun test de
terrain n’en justifie l’utilité. Une telle extension de la pathologie pourrait
d’ailleurs s’avérer contraire aux Droits de l’Homme.
3. Le DSM nuit
à la santé
Avec un catalogue de critères suffisamment large, un
psychiatre ne sera bientôt plus nécessaire. Un médecin ne le sera pas non plus,
ni même un infirmier. Le pharmacien pourra distribuer directement des
psychotropes. Si c’était vers cette politique de santé que les États étaient
orientés, quelle en serait l’efficacité ?
Un diagnostic DSM répertorie des manifestations
comportementales sans la profondeur de champ d’aucune structure d’ensemble
psychopathologique, et cela à rebours de toute la psychiatrie clinique. Chaque
comportement correspond à une case à cocher et n’est plus que le signe d’un
« désordre » érigé en entité pathologique innée. S’y ajoutent des
notions comme celle de « malade difficile », ou de « non
compliance au traitement ». Enfin, certaines catégories DSM (par exemple,
celles codées de F20 à F31) vont à l’évidence être mises au service de
transferts de compétences vers le médico-social, vidant la psychiatrie publique
et privée de son contenu. Déjà, dans certains services de la région parisienne,
et au nom de l'objectivité,
le recueil de check-lists dès le premier entretien a détrôné la sémiologie
clinique, jugée subjective, ainsi que
l’approche dynamique des symptômes. Le DSM supprime toute référence à une
causalité psychique ou historique, sans laisser sa place aux événements
traumatiques de la vie du patient et de son anamnèse ; tout est programmé
comme si la condition humaine pouvait être médicalisée. La cure relationnelle,
ou simplement la parole sont invalidées comme outils thérapeutiques, de sorte
que les patients qui ont un besoin urgent de se confier risquent de choisir des
thérapies non scientifiques, voire sectaires, avec la caution involontaire des
Pouvoirs Publics.
Sur la base de ces check-lists, la plupart des patients sont médicamentés abusivement
ou trop longtemps. Comme le même symptôme joue dans des structures différentes,
qui ne commandent pas la même conduite thérapeutique, et comme ce symptôme est
susceptible d’être étouffé par un traitement pharmacologique, la cause première
de la souffrance psychique devient méconnaissable et le patient, inguérissable
bien que lourdement médicalisé. Dans la mesure où elles soulagent des effets et
non leurs causes, les prescriptions s’auto-reconduisent et augmentent
dangereusement, jusqu’à la dépendance – sinon à l’addiction. Lorsqu’un protocole
de soin échoue, au lieu de le remettre en question, on crée plutôt une nouvelle
catégorie. De sorte que les thérapies médicamenteuses, d’abord souvent utiles,
finissent par avoir un résultat contre-productif. D’autant plus que les effets
indésirables à long terme de médicaments récents sont encore inconnus et que
les études prévisionnelles entre bénéfices et risques sont souvent sujettes à
caution.
Ce cercle vicieux s’initie aujourd’hui dès
l’enfance. Pour une action préventive en psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent, les pédopsychiatres, en majorité de formation analytique, veulent
collaborer avec les pédiatres et les intervenants scolaires, afin de détecter
les signes de souffrance psychique. Et cela afin d'éviter qu'une souffrance
latente évolue et se fixe en psychose, en névrose sévère ou en une inadaptation
permanente. Or, le prochain DSM V transforme cette prévention en anticipation
thérapeutique : on ne soigne plus l’enfant pour ce dont il souffre
maintenant mais pour le trouble qui pourrait un jour se manifester chez lui.
Cette « prédictibilité » risque d’enfermer dans un diagnostic à vie
et une médicamentation pour des psychopathologies qui ne sont même pas encore
apparues. Au contraire, lorsque la souffrance psychique est entendue, ce soin
évite la fixation d’une pathologie.
4. Le DSM
oriente les enseignements vers une pratique unique
Le succès du DSM ne procède pas de la réception
positive des praticiens. Au contraire, il leur a été imposé de l’extérieur. Il
a pris de l’expansion d’abord grâce aux compagnies d’assurance et aux groupes
de pression qui ont exigé ses références pour leurs remboursements, aux USA et
dans certains pays d’Europe. Les entreprises pharmaceutiques sont également à
l’origine de grilles d’adéquations entre les catégories du DSM et
l’administration de médicaments. Ces différents lobbies ont été suffisamment puissants pour amener des universités
de plus en plus nombreuses à mettre le DSM au premier plan de l’enseignement,
mis ainsi au service d’intérêts classificatoires, idéologiques ou financiers.
Les futurs cliniciens sont formatés dans l’ignorance
de la clinique classique. Dans l’enseignement, le préalable organiciste élimine
tous les points de vue qui l’ont précédé, opérant une rupture que ne fonde
l’apparition d’aucun nouveau paradigme. Jusqu’à la fin des années soixante-dix,
une relative unité de la psychopathologie prévalait. La psychiatrie clinique
européenne s’était enrichie grâce aux apports de la psychanalyse et de la
psychologie. Ces échanges interdisciplinaires se sont cloisonnés depuis 1980
seulement, et cela de manière infondée, puisque l’objet de la psychopathologie
reste le même. Aujourd’hui, l’ensemble de l’enseignement de la psychiatrie est
majoritairement tributaire du DSM et de la pharmacologie. Seules les U.F.R. de
psychologie enseignent encore une diversité de points de vue. Mais pour combien
de temps encore ? Cette relative diversité n’est pourtant pas équitable,
car ce ne sont pas les psychologues qui prennent les décisions thérapeutiques.
De plus, ce clivage entre psychologues et psychiatres alimente une
« guerre idéologique » inutile dont les patients et les budgets font
les frais.
Non seulement l’enseignement médical se fait dans le
pli du formatage unique DSM, mais, de plus, l’essentiel de l’enseignement
post-universitaire est assuré par les laboratoires pharmaceutiques. De sorte
que cette formation alimente l’expansion des prescriptions médicamenteuses,
toute autre orientation de recherche étant proscrite.
Enfin, un lobbying
occulte, jamais discuté démocratiquement, oblige les chercheurs à publier dans
des revues qualifiantes, souvent anglo-saxonnes et de la même orientation,
s’ils veulent accéder aux postes universitaires. La CFTMEA française a ainsi
entravé la carrière de certains universitaires en les empêchant de publier dans
des revues anglo-saxonnes, « faute de langage commun ».
5.
L’orientation infléchie par le DSM est coûteuse pour les États :
Les choix de l’O.M.S. retentissent de proche en
proche sur les systèmes de santé des États, et entraînent des décisions
onéreuses. À tous les niveaux de la santé mentale, le DSM est devenu
l’instrument comptable des budgets administrés par des gestionnaires qui
organisent la santé à partir de contraintes financières. Les problèmes de santé
restent ainsi non traités et sont finalement plus coûteux. Des commissions
inconnues du public prennent des décisions sur cette base, et comme leur
référence est le DSM, elles privilégient les traitements pharmacologiques
(voire chirurgicaux), sur le fond d’une paupérisation, voire d’une destruction
de l'organisation sectorielle de la psychiatrie articulant l'intra et l'extra
hospitalier. Le DSM est devenu le cheval de Troie de l’industrie pharmaceutique
dans la pratique médicale quotidienne et principalement celle des médecins
généralistes, prescripteurs de 80% des psychotropes. Ces
orientations thérapeutiques génèrent un coût économique lourd pour les États et
les systèmes de solidarité comme la Sécurité Sociale. Le coût n’est pas
seulement un transfert de fond au bénéfice de l’industrie pharmaceutique. Il
existe aussi une utilisation « médico-économique ». En fonction du
codage DSM, des « taux de patients » de même que « l’intensité
de soins » sont répertoriés à l’avance, et imposent des limitations
thérapeutiques.
On peut avoir une idée de l’importance des coûts
générés par les diagnostics DSM en examinant les différences de prescription en
psychiatrie de l’enfant entre les pays qui se conforment au DSM et ceux où un
autre point de vue est resté majoritaire : en France, près de 20 000
enfants prennent de la Ritaline, ce
qui est bien loin des 55 000 enfants anglais et surtout des 3 millions de
Canadiens et de 7 millions concernés aux USA. On ne s’étonne pas des liens
d'intérêts financiers entre comité d'experts du DSM IV et industrie
pharmaceutique, qui ont été maintes fois révélés, si l’on sait que les
médicaments psychotropes représentant un marché extrêmement profitable. Aux
USA, en 2004, les antidépresseurs ont généré 20,3 milliards de dollars de
profit, les anti-hallucinatoires, 14,4 milliards. Certaines catégories
cliniques épousent au plus près les indications de nouvelles molécules,
préfigurant une classification pharmacologique sur mesure au gré des exigences
du marketing. Une telle coïncidence entre catégorie clinique et effets des
molécules ne peut que favoriser une chimiothérapie de masse.
Au contraire, si d’un point de vue financier les
traitements qui privilégient la relation intersubjective paraissent d’abord
plus chers en infrastructure et en personnel qualifié, ils sont à terme plus
économiques, outre qu’ils gardent aux soins leur dimension humaine.
Il est
possible de mettre un terme à l’hégémonie néfaste de cette nomenclature
L’O.M.S. et la W.P.A. (World Psychiatric Association) ont tenu en 2001 à Londres un
symposium sur les classifications internationales. La difficulté des débats a
amené l’O.M.S. à décréter un moratoire sur les révisions du DSM V et du ICD 10,
jusqu’à cette année. En réalité, la valse des révisions du DSM n’a été menée
qu’à la seule initiative de l’Association
psychiatrique américaine et non des praticiens, comme prévu initialement.
En attendant, les conséquences de l’usage du DSM sont journalières, et sont
lisibles aussi bien dans certains rapports de l’INSERM que dans les décisions
législatives concernant la santé mentale, ou en profondeur dans les effets
ségrégatifs et sécuritaires qui grèvent non seulement le soin, mais légitiment
une gouvernance politique de l’humain, dès le plus jeune âge. Désormais, le DSM
est également utilisé devant les tribunaux et son apparence objective est
d’autant plus dangereuse qu’elle se masque du discours de la
« science ».
L’expérience a montré que les acteurs de la santé
pouvaient faire reculer les effets de l’idéologie DSM. Par exemple, le succès
de la pétition « Pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans »,
signée par plus de 200000 personnes, suite à l’expertise INSERM sur « le
trouble des conduites », a amené l’INSERM à relativiser des travaux
pourtant donnés comme scientifiques. De même, l’« Appel des appels »
a capitalisé les critiques à l’égard des nomenclatures avec celles de la santé,
de l’enseignement, ou de la recherche, en regroupant l’initiative de
« Sauvons la Clinique ». D’autres réponse aux menaces actuelles ont
déjà eu lieu, ou sont en cours, comme « Le collectif des 39 contre la nuit
sécuritaire » qui a réuni récemment (octobre 2010) plus de mille personnes
à Villejuif.
En 2003 à Montpellier, les États Généraux de la Psychiatrie ont déjà permis une prise de
position commune à l’égard du DSM IV d’une grande partie des associations
psychiatriques, de la presque totalité des associations psychanalytiques et du
SIUERRPP qui regroupe une grande majorité des enseignants-chercheurs-praticiens
en psychopathologie clinique. La plupart des sociétés psychanalytiques
françaises ont signé à cette occasion une déclaration où elles se proposaient «
de travailler en commun avec les professionnels de la psychiatrie à la
construction d’une référence psychopathologique plus en accord avec la réalité
clinique du sujet ». Comme le note cette déclaration, le DSM engendre une
pratique qui « confond le malade et la maladie. Une pratique qui ne tient
pas compte de la subjectivité de l’inconscient, du conflit psychique, autant de
concepts qui montrent que nos patients ont une histoire et un univers
relationnel qui sont partie prenante dans la clinique qu’ils présentent ».
Nous voulons
œuvrer positivement pour une clinique de la subjectivité
Le nombre des signataires de ce manifeste constitue
une expertise largement aussi pertinente que les statistiques de l’A.P.A.. Nous
considérons que – s’il est toujours légitime de faire de nouvelles hypothèses,
comme celle du DSM –, cette nomenclature s’est imposée par des moyens
extérieurs à la recherche, et elle bloque le cours normal des échanges
scientifiques.
1/ Nous estimons que les
cliniciens attentifs à la souffrance psychique et à son traitement se trouvent
aujourd’hui confrontés au problème supplémentaire que constitue l’imposition de
cette pensée unique, faussement consensuelle, et à son utilisation dangereuse
dans les décisions thérapeutiques, gestionnaires et politiques. Nous estimons qu’il faut limiter l’inflation dangereuse
et coûteuse des catégories pathologiques. Il faut reprendre le fil de la clinique
qui s’était construite en plusieurs siècles grâce aux échanges de la
psychiatrie, de la psychologie, de la psychanalyse, de l’anthropologie.
2/ Il
faut faire cesser les pressions administratives sur les cliniciens,
pressions qui, sous couvert d’exigences comptables, leur dictent une conduite
thérapeutique. N’est-il pas temps, par exemple, de prendre position contre la
V.A.P. (Valorisation de l’Activité en
Psychiatrie) ou bien d’envisager des refus de cotation (ou bien coter F 99
– autre) ?
3/ Une méthodologie scientifique
respectant des points de vue contradictoires doit être rétablie dans ses
droits. Nous exigeons à cet égard un rétablissement
de la pluralité des points de vue doctrinaux dans l’enseignement, et la
libération du carcan DSM dans la recherche et les revues qualifiantes.
L’obligation d’un « langage DSM », d’une langue psychiatrique unique,
ne doit plus servir de critère pour publier dans les revues internationales.
Seul l’objet de la recherche doit entrer en ligne de compte. La pluralité des
références conceptuelles doit être respectée et promue. Le DSM n’est pas et ne peut être une référence obligatoire et
exclusive, servant d’outil de normalisation des pratiques et des conduites de
la population. Il convient d’établir une transparence sur la nomination des
experts des commissions décisionnaires dans ce domaine.
4/ Il existe d’ores et déjà d’autres classifications que le DSM. Leur
existence doit être validée et enseignée. Certaines ont déjà fait leurs
preuves, telles que la CFTMEA, pour les enfants et les adolescents, qui a été à
plusieurs reprises utilisée dans des études épidémiologiques et comporte
d’ailleurs un tableau d’équivalence avec la CIM 10. Parallèlement, l’utilité
d’une classification adaptée à la clinique sera débattue et ses fondements
envisagés.
5/ Il est indispensable de distinguer les besoins et les enjeux
spécifiques, qui sont aujourd’hui confondus ou emmêlés. Les critères utiles
ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit :
Des
administrations
Des
enquêtes épidémiologiques et des orientations en santé publique
De
la pratique clinique et thérapeutique
De
la recherche et de l’enseignement.
Cette reprise d’une élaboration
scientifique ne signifie pas un retour au passé. Elle exige de tenir compte, en les subsumant, des apports de la
psychopharmacologie et des neurosciences, qui permettent de mieux départager
les médiations organiques, et la causalité psychique. Il s’agit d’autant moins
d’un retour à la nosographie classique, qu’il faut prendre en considération une
clinique comparative avec les apports d’autres cultures, de même qu’il faut
évaluer les changements dans les modes de vie qui font apparaître des
manifestations symptomatiques plus évidentes que dans le passé. De telles
études permettront de fonder des critères cliniques valables universellement.
Ouvrages de référence :
Allen, Frances, « À propos des 19
"propositions" du DSM V »,
La lettre de Psychiatrie Française, N° 194, sept 2010).
Bazalgette,
Gérard, La tentation du biologique et la
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CLASSIFICATIONS
ne répondant pas aux critères DSM :
-
Classification du Pr. Misès : C.F.T.M.E.A. édition CTNERHI 2002
- Le P.D.M. américain :
Interdisciplinary concil of Developmental & learnings disorders 2006
- O.P.D. allemande : Hogrefe & Huber 2000.